药品不良反应/事件报告表
患者信息：
  • *患者姓名：
  • *患者性别：
    男 女
  • 患者年龄：
  • 体重：
  • *原患疾病：
  • 就诊医院：
  • 就诊科室：
    • 用药信息：
  • *怀疑药品名称：
  • *生产企业名称：
  • *生产批号：
  • 并用药品名称：
  • 生产企业名称：
  • 生产批号：
    • 过程描述：
  • *不良反应过程描述：
  • *报告者姓名：
  • *报告者联系方式：
  • *填表日期：
  • *是否同意随访：

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